Anamnesebogen für Nicola Steinmetz

Liebe Patientinnen, der nachfolgende Anamnesebogen hilft uns bei der Auswahl der richtigen Behandlung. Sie haben drei Möglichkeiten, uns die Daten zukommen zu lassen:

Sie füllen das unten stehende Online-Formular aus und senden uns die Daten.
Sie laden sich den Anamnesebogen als PDF-Datei herunter und füllen ihn aus und bringen den Ausdruck bei Ihrem Besuch unserer Praxis mit.
Sie füllen den Bogen handschriftlich direkt in unserer Praxis aus.

Der Schutz Ihrer persönlichen Daten ist uns sehr wichtig. Wir weisen hierfür ausdrücklich auf unsere Erklärung zum Datenschutz hin.

Persönliche Daten:

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

Fragen zur Blasenfunktion:

Leiden Sie unter unfreiwilligen Harnabgang?
JaNein

Wenn ja, wobei?
Husten, Niesen, Lachen, schweres Heben
Gehen, Aufstehen
unabhängig von Belastung/Position
anderes, und zwar:

Wie oft?
permanent
täglich
wöchentlich
monatlich

Wie viel?
einige Tropfen
Spritzer
größere Mengen

Verspüren Sie einen vermehrten Harndrang?
JaNein

Wenn ja, verlieren Sie dann auch Urin?
JaNein

Gibt es für Sie typische Situationen in denen der Drang entsteht (Tür aufschließen, Toilettendeckel anheben,etc)?
JaNein

Wenn ja, welche?

Verwenden Sie Hilfsmittel (wie Vorlagen, Inkontinenzhosen, etc)?
JaNein

Wenn ja, welche?

Wie viele am Tag?

Wie oft gehen Sie am Tag ungefähr zur Toilette (Urin)?

Wie viel Liter trinken Sie am Tag?

Was trinken Sie?

Müssen Sie nachts auf Toilette?
JaNein

Wenn ja, wie häufig?

Hatten Sie schon einmal nachts unfreiwillig Harnverlust?
JaNein

Haben Sie häufig Harnwegsinfekte?
JaNein

Wie stark stört Sie das Blasenproblem von einer Skala 0 bis 3?
0 überhaupt nicht1 ein wenig2 ziemlich3 stark

Fragen zur Darmfunktion:

Haben Sie unfreiwilligen Stuhlabgang?
JaNein

Haben Sie unfreiwilligen Windabgang (Pupsen)?
JaNein

Wie oft gehen Sie am Tag zur Toilette (Stuhlgang)?

Müssen Sie bei der Entleerung pressen?
JaNein

Haben Sie Schmerzen beim Stuhlgang?
JaNein

Neigen Sie zu Verstopfung?
JaNein

Neigen Sie zu Durchfall?
JaNein

Wie würden Sie Ihre Stuhlkonsistenz beschreiben?
weichsehr hartgeformtdünn/ breiigvariabel

Haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten?
JaNein

Wenn ja, welche?

Wie sehr stört das Darmproblem von einer Skala 0 bis 3?
0 überhaupt nicht1 ein wenig2 ziemlich3 stark

Fragen zu Geburten und Schwangerschaften:

Sind Sie schwanger?
JaNein

Haben Sie Kinder bekommen?
JaNein

Wenn ja, wie viele?

Geburtsjahr des ersten Kindes

Größe und Gewicht des ersten Kindes

Wie haben Sie das erste Kind entbunden?
vaginalKaiserschnitt/SectioSaugglocke/ Zange

Geburtsjahr des zweiten Kindes

Größe und Gewicht des zweiten Kindes

Wie haben Sie das zweite Kind entbunden?
vaginalKaiserschnitt/SectioSaugglocke/ Zange

Geburtsjahr des dritten Kindes

Größe und Gewicht des dritten Kindes

Wie haben Sie das dritte Kind entbunden?
vaginalKaiserschnitt/SectioSaugglocke/ Zange

Geburtsjahr des vierten Kindes

Größe und Gewicht des vierten Kindes

Wie haben Sie das vierte Kind entbunden?
vaginalKaiserschnitt/SectioSaugglocke/ Zange

Länge/ Verlauf/ Besonderheiten der Geburt

Haben Sie eine Peridualanästhesie/PDA bekommen?
JaNein

Haben Sie einen Katheter bekommen?
JaNein

Haben Sie Geburtsverletzungen?
JaNein

Wenn ja, welche?

Haben Sie Rückbildungsgymnastik gemacht?
JaNein

Haben Sie noch eine bestehende Rektusdiastase?
JaNeinWeiß ich nicht

Fragen zum Vaginalgefühl:

Haben Sie ein Fremdkörpergefühl in der Scheide (Bällchengefühl)?
JaNein

Haben Sie ein Druckgefühl in der Scheide?
JaNein

Wenn ja, wo?
vornehintenmittignicht lokalisierbar

Haben Sie ein Druckgefühl am Beckenboden?
JaNein

Wenn ja, wo?
vornehintenmittignicht lokalisierbar

Sind Sie sexuell aktiv?
JaNein

Wenn ja, haben Sie Beschwerden dabei?
JaNein

Wenn ja, welche?
Schmerzen
mangelnde Feuchtigkeit
anderes, und zwar:

Wie ist ihr Vaginalgefühl?
normalzu engzu weit

Wie ist ihr Zyklus?
regelmäßig
unregelmäßig, und zwar:

Verhüten Sie?
JaNein

Wenn ja, womit?

Sind Sie in den Wechseljahren?
JaNein

Wenn ja, seit wann?

Haben Sie Beschwerden durch die Wechseljahre?

Was sind Ihre Erwartungen an die Behandlung und was sind Ihre Ziele?

Bitte beweisen Sie, dass Sie kein Spambot sind und wählen Sie das Symbol Flagge.